Deuxième partie du billet portant sur le taux d'incapacité. L'occasion de poursuivre les explications sur le régime applicable en la matière et d'identifier les motifs qui peuvent justifier une contestation du taux d'IPP.
Comment est évalué le taux d’incapacité ?
L’article L434-2 du Code de la Sécurité Sociale précise que le taux de l’incapacité permanente est « déterminé d'après la nature de l'infirmité, l'état général, l'âge, les facultés physiques et mentales de la victime ainsi que d'après ses aptitudes et sa qualification professionnelle, compte tenu d'un barème indicatif d'invalidité. »
Les éléments pris en compte par le médecin-conseil de la Caisse d’assurance maladie dans le cadre de l’évaluation du taux d’incapacité doivent être contrôlés par vos soins (ou par votre avocat) dans la mesure où, très souvent, l’analyse apparaît partielle.
Vous constaterez que, dans l’article précité, il est mentionné un « barème indicatif d’invalidité ». Il se trouve en annexe I du Code de la Sécurité Sociale.
Cette annexe explicite la méthode à utiliser pour évaluer le taux d’incapacité. Elle est schématiquement la suivante :
Le taux d’incapacité est principalement fixé au regard de la « nature de l’infirmité ».
Pour chaque infirmité, il est précisé un « taux moyen ». C’est de ce taux moyen que doit partir l’analyse du taux d’incapacité.
Malheureusement, bien souvent, c’est aussi à partir de là que s’arrête l’analyse des Caisses d’assurance maladie…
En réalité, la nature de l'infirmité n'est pas le seul élément à prendre en compte dans l’évaluation du taux d’incapacité.
L’annexe 1 du Code de la sécurité sociale précise que la nature de l'infirmité "doit être considéré comme la donnée de base d'où l'on partira, en y apportant les correctifs, en plus ou en moins, résultant des autres éléments."
Les "autres éléments" sont en réalité les autres critères d'évaluation du taux d'incapacité visés par l'article L.434-2 du Code de la Sécurité Sociale « l’état général, l’âge, les facultés physiques et mentales de la victime ».
Ces critères peuvent justifier une majoration ou une minoration du taux moyen.
A titre d'exemple, si l'âge d'une personne constitue un obstacle à la réadaptation et à la compensation du handicap, alors il apparaitrait justifié de majorer le taux d'incapacité moyen dans la mesure où les conséquences des séquelles seront plus importantes que pour une personne "dans la norme".
A l'inverse, si une personne dispose de réserve personnelle lui permettant de compenser aisément son handicap, le taux moyen peut être minoré.
En outre, le taux d’incapacité doit comprendre un taux dit « professionnel ».
Comme cela a été indiqué dans la première partie de ce billet, le taux « professionnel » vise à réparer à la fois l’incidence professionnelle des séquelles et la perte de gains professionnels imputable à celles-ci.
Il convient d’apporter, à ce stade, une précision majeure :
En principe, le taux d’incapacité est un taux global et forfaitaire qui comprend à la fois le taux médical et le taux professionnel.
Souvent les Caisses se servent de ce principe pour indiquer que le taux professionnel a d’ores et déjà été intégré au taux global au moment de l’évaluation.
Ça n’est que rarement le cas.
En effet, la lecture du rapport d'évaluation formalisé par le Médecin-Conseil nous permet bien souvent de constater qu'aucune analyse socioprofessionnelle ou médico-sociale n'a été réalisée.
En l'absence d'étude de l'incidence professionnelle, on comprend mal comment cette donnée aurait pu être intégrée au taux d'IPP global...
Comment est calculée la réparation financière ?
La réparation financière offerte varie en fonction de l’importance du taux d’incapacité.
Ainsi :
Si le taux d’incapacité est fixé entre 1% et 9%, alors il sera versé une somme en capital à la victime.
Le montant de ce capital est fixé par voie de décret.
En 2022, un taux de 1% est réparé à hauteur d’une somme unique de 411,12 € tandis qu’un taux de 9% est réparé par une somme unique de 4.110,06 € (Art. D464-1 du Code de la Sécurité Sociale.)
Autant le dire sans détour : en réalité, ce capital ne répare quasiment rien.
En effet, lorsqu’un salarié est licencié pour inaptitude à la suite d’un accident du travail, lorsqu'il ne peut plus exercer son emploi précédent ou qu’il se trouve limité dans la réalisation des actes de la vie courante, est-il réellement sérieux d’évaluer la réparation du préjudice global (à savoir déficit fonctionnel permanent et incidence professionnelle) à hauteur d'une somme unique de 4.110,00 €, voir moins ?
Si le taux d’incapacité est fixé à hauteur d’au moins 10%, alors une rente sera versée à vie.
Schématiquement (car le calcul peut être en réalité plus complexe), la rente est calculée selon la formule suivante :
Salaire de référence x (taux d’incapacité / 2) = montant mensuel de la rente.
Ainsi, prenons un salaire de référence de 2.000,00 € et un taux d’incapacité de 10%. La rente sera alors égale à :
2000 x (10%/2) = 100,00 € par mois (soit 1200,00 € par an).
L’avantage de cette rente est qu’elle est versée tout au long de la vie (même après la retraite). De fait, la somme globale obtenue peut parfois être importante.
Il est en outre possible d’obtenir le doublement du capital ou de la rente en engageant la faute inexcusable de l’employeur.
Et dans une telle hypothèse, la réparation offerte par la rente est évidemment plus intéressante et cela permet de se rapprocher d’une réparation intégrale.
Dans la plupart des situations, la rente est largement avantageuse par rapport au versement d’un capital.
Dois-je contester le taux d’incapacité fixé par la Caisse ?
Vous avez pu le constater, de nombreux motifs peuvent justifier la contestation du taux d’incapacité. Les décisions qui se fondent sur une analyse partielle des critères d’évaluation visés par l’article L.434-2 sont malheureusement légion.
Notamment :
Si le taux moyen visé dans l’annexe 1 du Code de la Sécurité Sociale n’a pas été respecté,
Si les éléments visés par l’article L.434-2 (l’état général, l’âge, les facultés physiques et mentales, les aptitudes et la qualification professionnelle) n’ont pas été analysés,
Si aucun taux professionnel n’a été fixé alors qu’il existe des conséquences concrètes sur la vie professionnelle…
…alors il convient de s’interroger sérieusement sur l’opportunité de contester le taux d’incapacité dès lors que l’analyse du service médical des Caisses d’assurance maladie pourrait être incorrecte.
De même, il est nécessaire d’être extrêmement vigilant lorsque vous recevez une décision de guérison ou une décision de fixation d’un taux d’incapacité à hauteur de 0% en raison de « séquelles non indemnisables ».
Même des séquelles minimes justifient la fixation d’un taux d’incapacité.
Néanmoins, il est inutile d’espérer convaincre la Commission Médicale de Recours Amiable ou le Juge judiciaire sur la base de vos seules affirmations. Pour obtenir gain de cause, il est nécessaire de construire un dossier solide, nourri de pièces médicales concomitantes à la consolidation. N’oubliez pas que seules les séquelles définitives, telles qu’elles existent au moment de la consolidation, justifient la fixation d’un taux d’incapacité, quelle que soit la gravité des préjudices temporaires.